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Cosa non dimenticare quando si acquista una polizza salute

Come si sceglie il rimborso spese mediche adatto alle proprie esigenze? Cosa sono franchigie, scoperti, esclusioni e massimali? Quali altri elementi considerare?

Tra le tante tipologie di assicurazione sanitaria, il rimborso spese mediche è quella più comune e completa, poiché copre una vasta gamma di servizi medici, inclusi esami diagnostici, visite specialistiche, ricoveri ospedalieri e farmaci correlati.

Ma come si sceglie il rimborso spese mediche più adatto alle proprie esigenze, in un mercato assicurativo così ampio? Oltre a fattori personali come età e stile di vita, è necessario considerare le caratteristiche della polizza, come l’inclusione di servizi extra o l’anticipo delle spese mediche nelle cliniche affiliate, senza dimenticare esclusioni, massimali, franchigie e scoperti.

Servizi per esigenze specifiche

Se si è interessati a servizi particolari, è fondamentale verificare che questi siano inclusi nella polizza. Alcune compagnie offrono infatti servizi dedicati per situazioni particolari, come la copertura legale in caso di danni da errore medico o controversie legate alle cure ricevute. Altri servizi includono programmi di prevenzione, come screening periodici o consulenze sulla salute personale, e programmi di benessere, come incentivi per le sedute psicologiche. E ancora, molte polizze sanitarie non includono la copertura per le cure odontoiatriche, per cui se questa è una priorità per l’assicurato, occorre controllare che sia inclusa nella polizza.

Anche quando si ritiene che una polizza sia completa e soddisfacente, può essere vantaggioso confrontarla con altre coperture presenti sul mercato e valutare la disponibilità di servizi aggiuntivi. Ad esempio, si potrebbe considerare l’inclusione di un indennizzo per invalidità o la copertura delle spese di viaggio e alloggio per familiari in caso di ricovero o convalescenza. I servizi aggiuntivi possono fare la differenza nella scelta dell’assicurazione salute, per questo motivo non vanno dimenticati.

Fattori che influiscono sul premio

Il premio è il costo regolare per mantenere attiva la polizza. Occorre valutare sia l’importo che la regolarità del pagamento (mensile, annuale, eccetera), in rapporto alla quantità e qualità delle garanzie incluse, intese come gli eventi dannosi coperti dall’assicurazione. A fronte del pagamento del premio, l’assicuratore si impegna a risarcire l’assicurato al verificarsi delle casistiche previste dal contratto di assicurazione, detto anche polizza.

Ovviamente, il premio varia in base alle garanzie e al tipo di polizza: generalmente, maggiore è la copertura offerta e più alti sono i massimali, maggiore sarà l’importo del premio. Inoltre, l’importo del premio può essere influenzato da fattori individuali, come l’età, lo stato salute e la professione dell’assicurato.

Il calcolo dei premi si basa infatti, da un lato, sulla situazione della persona da assicurare e, dall’altro, sulle previsioni di progressione dei costi sanitari. Tutti questi dati vengono incrociati per determinare un importo che dovrebbe permettere di far fronte a tutte le spese sanitarie degli assicurati.

Quali sono le esclusioni

Se è bene sapere cosa una polizza include, ovvero le garanzie (tra le più comuni, rimborsi per spese da ricovero, visite, fisioterapia e infortuni), è altrettanto importante capire cosa non copre. Le esclusioni sono le situazioni o le spese espressamente escluse dalla copertura. Generalmente, le polizze non coprono:

  • i problemi medici preesistenti,
  • le gravidanze già in atto la momento della sottoscrizione
  • le spese dovute all’abuso di alcol, droghe o farmaci,
  • gli interventi estetici,
  • le diete e le consulenze nutrizionali,
  • gli anticoncezionali e gli aborti volontari.

Quanto dura il periodo di carenza

La carenza è un periodo temporale durante il quale la copertura assicurativa non è ancora operativa, nonostante il premio sia stato pagato. Il suo scopo principale è evitare che l’assicuratore si trovi a dover coprire eventi preesistenti alla data di inizio dell’assicurazione. Per esempio, se una polizza rimborso spese mediche prevede un periodo di carenza di 30 giorni, significa che durante il primo mese dalla sottoscrizione, le spese mediche dovute a malattie non saranno rimborsate.

È importante anche notare che, di solito, le polizze sanitarie non applicano un periodo di carenza per gli infortuni, ma possono farlo per specifiche coperture come il parto o l’aborto terapeutico, che potrebbero richiedere un periodo di carenza di 270 giorni, ossia i 9 mesi della gestazione.

Gli importi di massimali e sub-massimali

Le garanzie hanno alcune informazioni base che vanno a definirne i limiti: i massimali e i sub-massimali.

I massimali rappresentano l’importo massimo che la polizza coprirà in caso di sinistro. È importante valutare se il massimale offerto è sufficiente per le proprie necessità, considerando anche la possibilità di incorrere in malattie gravi, incidenti o dover affrontare interventi chirurgici.

Inoltre, alcune polizze possono prevedere dei sub-massimali, che sono limiti specifici per categorie di spesa all’interno del massimale complessivo. Per esempio, la stessa polizza con un massimale annuo di 200.000 euro per spese da ricovero potrebbe includere un sub-massimale di 2.000 euro per spese pre e post per la chirurgia refrattiva.

Funzionamento di franchigie e scoperti

Anche se l’importo speso dall’assicurato è all’interno del budget indicato dai massimali, in alcuni casi le assicurazioni non prevedono un rimborso al 100% e una parte della spesa rimane a carico dell’assicurato. Comprendere a quanto ammontano le franchigie e gli scoperti associati all’assicurazione sanitaria permette di evitare sorprese durante la richiesta di rimborso.

La franchigia e lo scoperto sono degli strumenti che le assicurazioni usano per contrastare le frodi e per concentrare la protezione assicurativa sui rischi rilevanti che il cliente farebbe fatica a sostenere da solo.

La franchigia è l’importo fisso prestabilito che rimane a carico dell’assicurato in caso di danno. Ad esempio, con una garanzia con massimale da 10.000€ e franchigia di 1.000€, in caso di richiesta di rimborso per 5.000€, l’assicurazione rimborserà 4.000€ perché la franchigia sarà a carico del contraente. È importante ricordarsi che se la richiesta di rimborso è inferiore alla franchigia, la spesa è tutta a carico dell’assicurato.

Dall’altra parte, lo scoperto è la percentuale di danno non coperta dalla garanzia. Ad esempio, con una garanzia con scoperto del 20% e una richiesta di rimborso per 5.000€, l’assicurazione rimborserà l’80% di 5.000€, mentre lo scoperto – pari al restante 20% – sarà a carico del contraente. In questo caso, anche con importi del sinistro molto bassi, e comunque entro i limiti del massimale, il rimborso verrà effettuato in percentuale.

Spese anticipate in caso di sinistro

Alcune polizze prevedono che sia il paziente a sostenere le spese iniziali per un sinistro, con l’assicurazione che provvederà successivamente al rimborso, mentre in altri casi è la clinica ad anticipare le spese, grazie a un partnership con l’assicurazione salute.
Queste due modalità di operare si definiscono “regime rimborsuale” e “regime diretto”. Per regime rimborsuale si intende il processo classico: una volta ricevuta la prestazione medica, il paziente può richiedere all’assicurazione il rimborso presentando i documenti che comprovano la spesa sostenuta.

Nel regime diretto, invece, il cliente prenota una prestazione direttamente nel network di strutture convenzionate. In questo caso, il cliente non deve anticipare i costi delle cure, per un processo più agevole dal punto di vista economico.

È quindi fondamentale considerare se si dispone della capacità finanziaria per affrontare queste spese iniziali oppure se si preferisce affidarsi ad un network di strutture affiliate con l’assicurazione.

Qualità dei processi e importanza della digitalizzazione

Oltre a conoscere i dettagli del prodotto assicurativo che si sta valutando, è essenziale anche valutare la qualità dei processi operativi dell’assicurazione. In un mondo sempre più digitalizzato, la facilità d’uso delle piattaforme online, la rapidità nell’elaborazione delle richieste e l’efficienza generale dei processi possono fare una grande differenza nell’esperienza complessiva dell’assicurato.

Una compagnia assicurativa che investe nella digitalizzazione e nell’ottimizzazione dei propri processi non solo semplifica la gestione delle pratiche per i propri clienti, ma garantisce anche una risposta più tempestiva in situazioni di emergenza.

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